읽고 나면 의사가 더이상 예전처럼 보이지 않습니다. 그냥 재미로 읽는 것도 좋아요.

> 환자의 증상 뿐 아니라 생활과 가치관, 심지어 가족관계와 같은 개인적인 문제에도 관심을 가져야 한다고 하더군요.

의사가 환자에게 그렇게 관심을 갖고 따뜻한 마음을 보여준다면, 환자도 의사의 지시를 열심히 따라서 좋은 치료 효과가 나지 않을까 싶어요.

> 마치 텍스트가 독자의 맥락을 통해 재해석되면서 의미를 가지듯, 병증도 환자의 고유한 배경에 따라 독자성을 가지는 것 같습니다.

가족 치료사 버지니아 사티어(이 사람의 사상이 컴퓨터 소프트웨어 개발계에 끼친 영향이 좀 있죠)의 치료법에 따르면 가족 구성원 중 어느 하나에게 정신적 문제가 있다면 무조건 가족 전원을 데리고 상담을 받게 한다고 하더군요. 심지어 두 살 박이 애가 있어도 데리고 오라고 한답니다. 즉, 한 사람의 정신적 문제는 독자적인 것이 아니고 가족이라는 시스템 내에서 생겼기 때문에 그 시스템을 고치지 않는 이상 재발할 수 있다고 보는 것이죠.

네. 그래서 닥터하우스란 캐릭터를 별로 안좋아해요.

저도 닥터하우스를 직접 보지는 않아서 잘 몰라요. 주변에서 설명만 들었죠. 말씀대로 공부하는 의사라는 생각은 했습니다.

AMI 케이스는 진단은 이미 된 상태에서 수술하고 관리하는 것과 관련이 있습니다. 그래서 어떻게 보면 말씀하신 것이 들어맞을 수도 있습니다.

> 경력이 많을 수록 실력이 음의 상관관계가 나오는 것은, 그만큼 많은 케이스를 경험했기 때문에 더 많은 희생(loss)가 나오지 않았을까 싶습니다...

경력이 많은 의사는 과거의 실패 덕분에 오히려 현재는 잘할 것이다라는 말씀이시군요? 환자입장에서는 통계적으로 경력이 적은 의사에게 가나 많은 의사에게 가나 큰 차이가 없다는 것이 제 글의 요지입니다.

하우스 같은 경우에는 성격은 개새X라고 할 수 있지만, 오히려 그 때문에 사람들이 숨기고 싶어하는 내용들을 찾습니다.
동료 의사들이나 남의 실수 같은 걸 봐주는 성격도 아니고, 일관되게 개새X이기 때문에 오히려 객관적으로 사람들을 본다고 해야하죠.
다른 사람들 다 보는 걸로는 진짜 숨기고 싶어하는 걸 볼 수 없으니까요.
가끔 너무 세서 모든 인간관계가 박살나는 경우가 있지만, 의사들 돌다돌다 오는 희귀병 환자들이고... 극악처방만 하는 사람도 있을 법하다는 생각이 듭니다.

드라마 상에서 희귀병 찾는다고 포르투갈 논문지 찾는 장면이나, 학부때 재수없었다고 생각한 놈 물먹이려고 힌두어 논문지 찾아서 자신의 몸에 인체실험하는 모습을 보면 정말 방심할 수 없는 사람이었죠...

역시 지원이는 내가 이런 부분은 의심할 사람도 있겠구나(처음엔 나 스스로 의심한 부분) 하는 부분을 모두 잡아주는구나. 똑 소리 난다.

> 우선, 일단 논문도 목적 자체가 의사의 전문성(+Certification)과 AMI치료 사례에 관한 연구이고
> (즉 경력과의 상관관계를 보는 논문이 아니고 일반 의사, 심장계 전문의 등의 차이점에 관한 연구이고...)

맞는데, 보통 의사의 실력과 경력과의 관계에 대해 이야기할 때 많이 언급되는 논문이라 인용을 했다.

Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Quality of Health Care (http://www.annals.org/cgi/content/full/142/4/260 )가 종종 언급되는 리뷰 페이퍼이고, 여기에서도 위 AMI 논문을 언급하고 있다.

> 둘째로, "every additional 16 cases of AMI a physician treated was associated with a 10% decrease
> in mortality" 라고 (본문에서 언급하셨지만) 16 사례를 더 보는게 환자의 사망 확률을 10% 내린다는, '음
> 의 상관관계가 있다'고 언급하고 넘어가기에는 상당히 큰 상관관계가 있습니다.

맞다. 같은 경력을 가진 의사라면 되도록 이제까지 본 AMI 환자숫자가 많은 의사에게 가는 것이 좋고, 같은 환자숫자를 본 의사라면 그 중 경력이 적은 의사에게 가는 것이 좋다는 것이지. 합쳐 말하면, 경력은 적으나 이제까지 본 환자수는 많은 의사가 좋다는 것. 그런데 둘 중에 어느 하나가 압도적이진 않은가? 이것이 너의 핵심이지 싶은데.

나도 그 부분에 주의를 했다. 흥미로운 점은 Table 1을 보면 의사들의 AMI 케이스 환자 볼륨 평균이 심장전문의가 아니면 10명이 안되고, 심장전문의도 10명 근방이라는 점. +-로 표시된 인터벌이 뭐라고 정확히 표기되어 있지는 않는데 SD라고 가정한다면, 이제까지 본 AMI 환자 숫자가 100명 가까이 되는 의사는 거의 없을 거라는 점 등을 추측할 수 있다.

평균적인 certified 심장전문의가 본 환자수가 12명이라면 환자수가 0명이고 다른 조건은 동일한 의사에 비해 사망률이 7% 감소한다. 평균적인 certified 심장전문의 경력이 18년이니까 동일 조건에 경력이 0년인 의사에 비해 사망률이 9.5% 증가한다. 다시 말해 환자수가 16명 증가할 때 사망률이 10% 떨어지지만 연차가 16년 증가할 때 사망률이 8.5% 증가한다. 그런데 평균적인 certified 심장전문의는 평균 1.5년에 1명의 AMI 케이스 환자를 추가한다.

그래서 경력보다 환자수가 더 중요하다라는 판단을 쉽게 할 수는 없는 것 같다.

그리고 음의 상관성이 있다라고만 하고 넘어간 것은 결국 내 글의 결론이 "경력과 실력이 큰 상관없다"이고 그 명제에 환자숫가가 큰 영향을 주지 않는다 싶어서, 그리고 또 시간도 별로 없어서 그냥 간략하게 언급만 했다.

> 환자는 보통 같은 의사를 잘 찾아가기 때문에 연차가 높을수록 좀더 나이 많고, 좀더 진행된 환자를 상대할
> 확률이 높을수도 있구요

이 부분도 굉장히 날카롭게 잘 잡아내 주었다. 통상 의사의 실력 경력 상관성이 별로 없다는 연구에 비판하는 사람들이 그 논리를 쓰지. 하지만 이 연구에선 predicted mortality(병이 얼마나 위중한가)를 고려해 넣었기 때문에, predicted mortality가 일정하다고 할 때 다른 변수의 영향을 이야기할 수 있는 것 같다.

> 대학병원의사들은 임상실험결과를 통계적으로 정리해서 논문으로 (자주) 발표하기 때문에, 확률(이나 통계)
> 에 대한 판단력은 일반인보다는 훨씬 낫다고 봅니다 (개업의의 경우에는 잘 모르겠습니다.)

Tversky가 공저한 논문이었나 싶은데, 의사들의 확률적 지식(포말한 지식이라기보다 현실적인 의사결정에 사용되는 지식 -- 예컨대 이 환자를 수술해야 하나 말아야 하나 등)이 일반인과 큰 차이가 없었다는 연구가 있었다. 그리고 몇 번 replication 된 것으로 기억하고. 그런데 그 조사 그룹이 대학병원 의사인지 개업의인지, 혹은 섞여 있었는지(또 비율은 어떤지)는 기억이 안나네.

좋은 지적 고맙다.

--김창준

큰 수술을 하기 전에 아무리 적어도 두 군데 이상의 크로스체크는 꼭 필요한 것 같습니다. --김창준

그런 오해가 있을 수 있겠군요. 죄송합니다. 본문에 참고 내용을 추가했습니다. --김창준

와, 현직 의사께서 이 글에 관심을 가져주셨네요. 긍정적으로 봐주셔서 감사합니다. --김창준

> 선배 의사도 경험치가 쌓임에 따라 실력이 늘긴 하지만 그 속도가 의학의 발전 속도보다 느리기 때문에 후배 의사에게 뒤쳐진다고 보는 것이 올바른 해석일 듯 합니다.

네. 저도 그렇게 생각합니다. 그런면에서보면 의학과 의학교육의 발전은 참 대단한 것 같습니다(소프트웨어 엔지니어링 같은 분야에서 볼 때).

--김창준